PEDIATRIA

Estenose hipertrófica do piloro (EHP)

A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é a causa cirúrgica mais frequente de vómitos do recém-nascido e lactente. Caracteriza-se por um estreitamento (estenose) devido ao aumento (hipertrofia) da musculatura circular do piloro (esfincter que separa o estômago do duodeno - primeira porção do intestino), condicionando, assim, um obstáculo ao esvaziamento do estômago. Consequentemente, todo o alimento ingerido e secreções gástricas só podem sair através do vómito.
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É uma doença comum? Qual a causa? Tem uma incidência de 3:1000 nados-vivos, predominando no sexo masculino (4:1). Em cerca de 15% dos casos existem fatores hereditários, sendo o primogénito o mais afetado. Apresenta variações sazonais sendo mais comum na primavera e outono. Tem causa provavelmente multifatorial - predisposição genética e fatores ambientais, mas o exato mecanismo fisiopatológico permanece sem elucidação.

De que forma se manifesta?
A sintomatologia típica tem início entre as 3-6 semanas de vida (é rara ao nascimento, bem como a partir do quinto mês de vida). A apresentação clássica consiste em vómitos em jato imediatamente após alimentação. Os vómitos são alimentares, nao biliosos, por vezes com sangue (devido à gastrite ou ulceração que pode surgir). Numa fase inicial, pode parecer apenas que a criança regurgita (o comum, bolsar), mas em horas ou dias os vómitos tornam-se cada vez mais frequentes e mais fortes. Pode associar-se a icterícia (coloração amarela da pele e escleróticas) em 2% dos casos. No início da doença o lactente tipicamente apresenta um apetite voraz. Todavida, conforme a doença progride, muito pouco de cada alimentação é capaz de passar através do piloro e o lactente torna-se mais parado, emagrecido e com desidratação progressiva.

Como se faz o diagnóstico de EHP?

Por vezes, o peristaltismo é visível a nível do epigastro, para a direita e para baixo, que corresponde ao estômago a tentar forçar o seu conteúdo para a saída pilórica estreitada. A palpação da oliva ou “tumor” pilórico não é frequente, sendo mais facilmente identificada após o lactente vomitar (devido ao relaxamento da musculatura abdominal). Este é um achado específico e diagnóstico.

Deve ser realizado um estudo analítico para avaliação da desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico.
O exame de imagem de eleição é a ecografia, evitando radiação ionizante, e permitindo a visualização direta do músculo pilórico (sendo critérios de diagnóstico: piloro alongado >15 mm e parede muscular espessada >3 mm). O trânsito intestinal (com contraste) e a endoscopia reservam-se para casos atípicos ou duvidosos.

A EHP tem tratamento?
Sim. O tratamento é cirúrgico, após correção da desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico. A técnica de eleição é a piloromiotomia extramucosa de Fredet-Ramstedt, que se leva a cabo por laparoscopia usando instrumentos de 3 mm. Na impossibilidade de se realizar laparoscopia, pode realizar-se por laparotomia, através de uma incisão justaumbilical. A alimentação é iniciada precocemente, geralmente cerca de 3 a 6 horas após a cirurgia com leite materno ou leite adaptado em volumes crescentes. Podem existir vómitos pós-operatórios secundários ao edema do piloro no local da incisão, principalmente se a abordagem for por laparotomia. O lactente, na maioria das vezes, tem alta ao segundo ou terceiro dia pós-operatório. Esta condição geralmente não tem nenhum efeito a longo prazo ou impacto no futuro da criança.

Joana Cunha de Oliveira, sob orientação do Professor Doutor Jorge Correia-Pinto, Professor Catedrático de Cirurgia Pediátrica da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho e Diretor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Braga
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