PEDIATRIA

Infeções Respiratórias Recorrentes

Representam frequentemente uma fonte de preocupação para pais e cuidadores, bem como um significativo fardo em termos de gastos em saúde, motivando grande parte das idas ao Serviço de Urgência e uma fatia considerável das prescrições medicamentosas.
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As infeções respiratórias recorrentes (IRR) constituem uma forma de apresentação das infeções respiratórias em geral, sobretudo em idades precoces. Nos países desenvolvidos estima-se que afetem até um quarto das crianças até 1 ano de idade. Esta relação cronológica prende-se sobretudo com a imaturidade do sistema imunitário acrescida de um elevado grau de exposição a diversos patogénicos. Trata-se, portanto, de uma situação comum, cuja caracterização em termos de tipo, gravidade e duração das infeções, atendendo às influências ambientais, devem corroborar o seu carácter benigno, na ausência de outros indícios de condição patológica subjacente. Ainda assim, representa frequentemente uma fonte de preocupação para pais e cuidadores, bem como um significativo fardo em termos de gastos em saúde, motivando grande parte das idas ao Serviço de Urgência e uma fatia considerável das prescrições medicamentosas.

DEFINIÇÃO
As infeções respiratórias podem abranger o trato respiratório superior (coriza, amigdalite, adenoidite, faringite, rinossinusite ou otite média aguda) ou o trato respiratório inferior (traqueíte, bronquite/bronquiolite ou pneumonia).

São várias as definições de recorrência constantes na literatura:
- Pelo menos 6 infeções respiratórias por ano; pelo menos 3 infeções respiratórias baixas por ano; pelo menos uma infeção respiratória por mês entre outubro e fevereiro.
- Recorrência por tipo de infeção: pelo menos 5 episódios de rinite por ano; pelo menos 3 otites médias agudas em 6 meses ou 4 em 1 ano; pelo menos 3 faringites/amigdalites por ano; pelo menos 3 pneumonias por ano.  

Independentemente da contabilização, importa reter que as IRR têm uma gravidade, duração e características semelhantes às apresentadas por crianças com menor número absoluto de infeções respiratórias. Partilham, ainda, igual cariz sazonal (mais frequentes no meses de outono-inverno).   

ETIOLOGIA
A grande maioria são causadas por vírus, sendo que os mais comuns são o vírus sincicial respiratório, rinovírus e o vírus influenza. As infeções virais transmitem-se por aerossóis ou gotículas infetadas, podendo o contágio ocorrer por contacto direto ou indireto de conviventes doentes ou portadores. Apesar das infeções virais serem as mais prevalentes, a sobreinfeção por bactérias não é incomum, sobretudo quando os sintomas persistem por mais de 10 dias, sendo o Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumoniae e Haemophilus influenza os microrganismos mais frequentemente implicados.  

FATORES DE RISCO
Imunológicos
O principal fator de risco imunológico prende-se com a imaturidade do sistema imunitário, numa relação diretamente dependente da idade. Em crianças com IRR, sobretudo em idade pré-escolar (abaixo dos 3 anos), foram identificados vários defeitos imunitários ligeiros (diminuição transitória de CD4+, defeito parcial de IgA, alteração das subclasses de IgG, entre outros), secundários a respostas pós-infeciosas. Estas alterações são, portanto, consequência das infeções virais ao invés de fator predisponente, contribuindo, contudo, para o seu carácter recorrente.  


Sociais
Crianças que frequentam infantário têm risco acrescido de IRR, situação verificada em cerca de 70% dos casos. O contacto precoce com outras crianças e a elevada exposição aos agentes infeciosos que isso acarreta, acelera as experiências imunológicas, embora à custa de doença. Quanto mais jovem a criança for, maior a probabilidade de desenvolver a doença sintomática. As próprias características dos infantários parecem desempenhar um papel crucial, não só relativamente ao número total de crianças que acolhem, como também às práticas de higiene e de lavagem das mãos pelas quais se regem. O tempo de permanência, contudo, não parece ter influência. Crianças inseridas em agregados familiares alargados também apresentam maior risco.  

Poluição atmosférica e no lar    

Foi estabelecida uma relação proporcional entre o número de cigarros consumidos em casa e as infeções respiratórias. Outros aspetos, tais como a presença de bolor também desempenham um papel relevante não apenas nos sintomas do foro infecioso como também alérgico. Existe ainda uma correlação estreita entre a concentração de partículas e gases atmosféricos poluentes e as IRR.

Outros
A prematuridade, malnutrição, calendário vacinal desatualizado, uso de chupeta, alergias, história familiar de atopia, stresse físico intenso, refluxo gastroesofágico e as malformações craniofaciais também foram apontados como fatores de risco.

Tratamento e prevenção
O tratamento em fase aguda depende do tipo de infeção. Atendendo a que a maioria das infeções respiratórias são de natureza viral, os antibióticos não são, por norma, nem recomendados nem eficazes, e não aceleram a resolução do quadro. A sua prescrição deverá ser criteriosa de modo a evitar o aumento das resistências bacterianas, e dependerá da avaliação clínica e diagnóstica do seu médico.  A cirurgias do foro otorrinolaringológico (adenoidectomia, amigdalectomia, entre outras) deverão ser ponderadas apenas se cumpridos os critérios clínicos, que se encontram bem definidos.
    
As medidas preventivas recaem sobre a modificação dos fatores de risco, principalmente os de ordem ambiental/social. É crucial a limitação da exposição ao fumo do tabaco nos espaços comuns e, sempre que possível, protelar a iniciação no infantário. O cumprimento do calendário vacinal é incontornável na diminuição de eventuais complicações infeciosas.
    
Os moduladores imunológicos (lisados bacterianos, extratos tímicos, etc) foram desenvolvidos com o intuito de colmatar os défices imunitários ligeiros secundários, criando um ponto de rutura no ciclo vicioso das infeções. Os resultados dos estudos de eficácia demonstram, até à data, alguns resultados promissores. Contudo, verifica-se alguma debilidade no desenho, implementação e qualidade em geral destes estudos, com potenciais viés associados. Apresentam um bom perfil de segurança e tolerabilidade entre a população pediátrica, estando o seu uso indicado apenas a partir dos 6 meses de idade.
      
Conclusão
As IRR são habitualmente de natureza transitória. A profilaxia ambiental, através da intervenção a nível de fatores de risco passíveis de modificação, é fundamental. Estratégias terapêuticas que atuam a nível da prevenção, conferindo maior robustez ao sistema imunitário, parecem ser promissoras na sua redução. Muitas vezes o tratamento da fase aguda é apenas sintomático com antipiréticos e medidas de desobstrução nasal. Os antibióticos estão indicados numa minoria de casos.

Margarida S Abreu, com a colaboração de Carla Moreira, Pediatra do Serviço de Pediatria do Hospital de Braga 
Serviço de Pediatria do Hospital de BragaEste espaço é da responsabilidade da equipa médica do Serviço de Pediatria do Hospital de Braga, instituição certificada pelo Health Quality Service (HQS).
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A informação aqui apresentada não substitui a consulta de um médico ou de um profissional especializado.
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